Report SEMINARIO SUL GIOCO D’AZZARDO CONDOTTO DAL
PROF. ROBERT LADOUCEUR – Firenze 2014
Dott.ssa Elena Dolfi
Definizione e Criteri Diagnostici- Per la diagnosi di Gioco d’Azzardo Patologico si utilizzano i criteri del DSM IV.
Il DSM IV colloca il Gioco D’Azzardo tra i Disturbi del Controllo degli Impulsi non classificati altrove, ossia tra quei disturbi caratterizzati da incapacità di resistere ad un impulso, ad un desiderio impellente o alla tentazione di compiere una certa azione, anche pericolosa. Per fare diagnosi di Gioco d’Azzardo Patologico è necessario soddisfare almeno 5 dei seguenti criteri:
1. È eccessivamente assorbito dal gioco (esempio: è eccessivamente assorbito nel rivivere esperienze passate di gioco d’azzardo, nel soppesare o programmare la successiva avventura, o nel pensare ai modi per procurarsi denaro con cui giocare)
2. Ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata
3. Ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo
4. È irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo
5. Gioca d’azzardo per sfuggire i problemi o per alleviare un umore disforico (esempio: sentimenti di impotenza, colpa, ansia, depressione)
6. Dopo aver perso al gioco spesso torna un altro giorno per giocare ancora (rincorrendo le proprie perdite)
7. Mente ai membri della propria famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del proprio coinvolgimento nel gioco d’azzardo
8. Ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo
9. Ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo
10.Fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo.
Nella nuova versione del manuale DSM V, troviamo alcune differenze significative rispetto alla versione precedente:
– il Disturbo da gioco d’Azzardo (Gambling Disorder) viene collocato nei Disturbi correlati alle sostanze, in particolare tra i disturbi da Dipendenza senza Sostanze
– viene eliminato il criterio relativo al commettere reati
– viene richiesta la presenza, nell’arco di 12 mesi, di 4 e più di questi criteri anziché 5.
Si parla di gioco d’azzardo quando:
1. i giocatori scommettono denaro o altri oggetti di valore;
2. la posta, una volta piazzata, non può essere ritirata;
3. il risultato del gioco è basato sul caso
Il Poker, non rientra al 100% in questa categoria perché non è determinato per il 100% dal caso, richiede un parte di competenze e per questo è un gioco al limite. Attraverso una pratica assidua nell’esercizio del gioco e il relativo sviluppo di abilità , migliorano le prestazioni.
Il prerequisito necessario per parlare di gioco d’azzardo è il fatto che ci sia la possibilità di vincere dei soldi. Tutti i giochi d’azzardo se non avessero questa requisito, sarebbero molto noiosi.
Concetti Chiave – Studi dimostrano che mentre si gioca, ci si “DIMENTICA” che il gioco è basato sul caso; è difficile per un giocatore ammettere che non sto vincendo grazie alle mie competenze personali.
Un risultato significativo confermato da più studi indipendenti condotti in tutto il mondo, tra diversi tipi di giocatori d’azzardo e su varie tipologie di gioco, è che la maggior parte dei giocatori ha una
PERCEZIONE ERRONEA DEL CONCETTO DI CASO.
Se analizziamo cosa pensano i giocatori mentre giocano, ci accorgiamo che il 70-85% dei loro monologhi interiori sono completamente errati, sono basati su convinzioni erronee, tutte diverse ma che hanno un denominatore comune: essi persistono nel commettere il consistente ERRORE di
ASSOCIARE EVENTI PRECEDENTI INDIPENDENTI NEL PREVEDERE L’ESITO DEL GIOCO (che il giocatore ritiene essere vincente). Il gioco d’azzardo è l’unica attività umana dove il prendere in considerazione eventi passati, per prevedere quelli futuri, è un ERRORE. Correggere questa percezione erronea appare essere un fattore essenziale nella prevenzione e nel trattamento del gioco d’azzardo eccessivo, lavorando con i pazienti nell’insegnargli che la connessione è automatica e tende a crescere.
I giochi d’azzardo sono numerosi, ma tutti hanno le stesse tre caratteristiche sopra evidenziate. Ciò che cambia è la “confezione” esteriore dei giochi stessi allo scopo di attirare tipologie di giocatori diversi. Prendiamo ad esempio in considerazione il gioco della lotteria. Vi sono tre tipi di lotteria: le “lotterie passive”, dove il numero è già stampato sul tagliando, le “lotterie pseudo-attive” dove il giocatore sceglie la propria serie di numeri da giocare e le “lotterie istantanee”, in cui il giocatore scopre se ha vinto grattando un biglietto. Per il fatto di consentire al giocatore di scegliere i propri numeri, questi giocatori assumono certamente un ruolo più attivo aumentando sia il loro coinvolgimento in esso, sia la loro illusione al controllo, eppure, da un punto di vista strettamente oggettivo, il fatto di scegliere i propri numeri non aumenta in alcun modo le loro probabilità di vincere dal momento che ogni estrazione è INDIPENDENTE DALLE PRECEDENTI. Anche la complessità apparente dei giochi stimola il giocatore patologico a pensare di poter influire direttamente sull’andamento del gioco.
Le persone sono incapaci di tenere in considerazione l’indipendenza degli eventi, e questo è l’elemento più importante per comprendere la dinamica del gioco d’azzardo, e in special modo la dinamica del gioco d’azzardo eccessivo. Si pensa ad esempio nel gioco del lotto che all’aumentare del numero delle estrazioni, un numero che non esce da un certo periodo (“numero ritardatario”) abbia più probabilità di uscire di uno qualsiasi degli altri: questo pensiero è erroneo, in quanto esso ha le medesime probabilità di uscita che sono sempre 1 su 90. Allo stesso modo, si tende erroneamente a pensare che l’estrazione di una sequenza ordinata di numeri sia meno probabile di una disordinata. O infine che una “quasi vincita” (è uscito l’8 invece del 9 da noi giocato) significa essere arrivati vicino alla vincita. Questi errori di pensiero, che sostengono la tendenza a prevedere il risultato del gioco, sono stati classificati in tre categorie:
– il NON RICONOSCIMENTO dell’INDIPENDENZA delle PUNTATE
– l’ILLUSIONE del CONTROLLO
– le SUPERSTIZIONI
Comorbidità – Il rischio di sviluppare altre dipendenze nei giocatori patologici è 3-4 volte più elevato rispetto alla popolazione generale. Il 30-40% dei giocatori che chiedono aiuto per un problema di gioco d’azzardo hanno anche un problema alcol correlato. Inoltre nei pazienti che sono in trattamento per un problema di sostanze (alcol), la prevalenza del gioco patologico si innalza dal 4,5% al 10%.Per quanto concerne altri tipi di dipendenze (da sostanze) appare elevata la dipendenza da tabacco.
Iter del giocatore patologico – Il giocatore patologico vanta all’inizio della sua carriera una grossa vincita, guadagna facilmente soldi e aumenta le somme giocate, questa fase viene denominata, appunto, fase vincente. Il gioco a poco a poco diventa più che un’abitudine un vero e proprio stile di vita, fino a che non iniziano le prime preoccupazioni, i problemi economici, le menzogne. Il giocatore arriva così a sperimentare la fase perdente, in cui non riesce a sottrarsi al gioco, e in cui si rafforza la convinzione che continuando a giocare presto arriverà la grossa vincita che sistemerà tutto. La fase perdente viene identificata come tale dai familiari e dagli amici, ma non dal giocatore che, al contrario, definisce la sua situazione come un “momento di assenza di vincite”. Il gioco inizia in questa fase a condizionare profondamente la vita del giocatore, assorbe molte delle sue energie nell’intento di cercare del denaro da investire nella puntata risolutiva (fase di rincorsa delle vincite). Inizia ad avere seri problemi sul lavoro, negli affetti, il gioco arriva ad avere un ruolo di totale centralità nella sua vita. Questa situazione nel tempo sfocia nella cosiddetta fase della disperazione, in cui il giocatore ha perso tutto, si è indebitato, spesso ha commesso atti illegali per finanziare la sua attività.
Trattamento – Il giocatore, così come l’alcolista, nella maggior parte dei casi si rivolge ai servizi chiedendo aiuto su spinta dei familiari, la probabilità di abbandono nelle prime sedute è elevatissima.
Le ragioni che causano l’abbandono generalmente sono:
– il giocatore non è pronto per il trattamento (è nella fase di contemplazione)
– il giocatore è arrivato al servizio perché spinto da un familiare, non per sua convinzione e pertanto non è motivato.
Gli aspetti da tenere in considerazione nel giocatore che chiede aiuto sono: Impulsività, Comorbidità con alcol e altre droghe, Livelli di ansia e Piacere di giocare.
I fattori predittivi del Drop-out nel trattamento sono:
– Mancanza supporto esterno
– Nostalgia eccitazione che da il gioco
– Aspettativa di vincita per recuperare il denaro perso
Il clinico deve prestare attenzione a non schierarsi dalla parte dei familiari, a non ricreare un clima di sfiducia facendo sentire l’obbligo della terapia, deve piuttosto mettere delle premesse affinché il giocatore ritorni. E’ importante inoltre parlare al giocatore anche delle conseguenze negative del non giocare, non solo di quelle positive. Anche nel caso in cui il giocatore non aderisca al programma, è opportuno prevedere un PROGRAMMA PER I FAMILIARI.
Il lavoro mira a:
– ISTRUIRE il coniuge e gli altri familiari su alcuni concetti base dell’azzardo,
– FORNIRE INDICAZIONI rispetto ai comportamenti da adottare nei confronti del giocatore
Questo lavoro è molto più efficace se realizzato in gruppo.
I professionisti pensano che il fatto che il giocatore d’azzardo dovrebbe smettere è EVIDENTE, ma non dobbiamo dimenticarci che per il giocatore smettere di Giocare d’Azzardo significa:
– ACCETTARE e RICONOSCERE che i soldi che ha perso, li ha persi per sempre
– Dichiararsi sconfitto dal gioco (altri hanno vinto, lui ha perso)
– Dichiarare che ha perso anche un’attività importante per lui
– Smettere di pensare che la soluzione dei problemi è il gioco d’azzardo, ma ammettere che il gioco ora è il suo problema
– Pianificare una ristrutturazione finanziaria
– Lavorare per costruire nuove strategie di coping
Trappole cognitive – In un contesto terapeutico diventa indispensabile fare i conti con questa realtà per arrivare a creare DISSONANZA tra l’aspetto razionale e quello irrazionale/emotivo. E’ importante fare attenzione a non approcciarsi al giocatore ad un livello razionale, ad esempio cercando di dimostrargli che le probabilità di vincita sono indipendenti dal suo sistema, o dalle sue strategie, questo metterebbe il giocatore in una posizione di difesa, rafforzando la sua convinzione (pensiero magico).
Destrezza del giocatore – Il giocatore d’azzardo è vittima delle sue stesse convinzioni di destrezza.
Queste credenze rafforzano la percezione che egli ha di avere la maggiore sul fato, fino ad arrivare a negare in assoluto la “componente caso” e ad attribuire solo a se stesso il successo delle giocate. Molte ricerche dimostrano che l’avere un RUOLO ATTIVO nel gioco aumenta in maniera impressionante le somme di denaro giocate, il giocatore che lancia la pallina della roulette si sentire unico artefice della scommessa di vincita e pertanto punta somme più elevate, (si pensi anche alla consuetudine dei giocatori di casinò di appuntarsi i numeri usciti alla roulette su di un taccuino rendendosi attivi in una situazione di gioco passivo). Nel giocatore che ha un ruolo attivo nel gioco si rafforza la percezione di poter determinare il risultato, fino e spingerlo a pensare che esso non dipenda dal caso, ma solo dalle sue abilità. Attraverso tale distorsione cognitiva il giocatore è portato a considerare le situazioni casuali come controllabili. Frequenza di gioco e complessità – La tendenza comune dei giocatori d’azzardo patologici è di analizzare il gioco precedente: cosa è andato bene, casa male, cosa si è verificato di diverso nelle precedenti sedute di gioco; tutte queste informazioni minuziosamente analizzate vanno a costruire i pensieri premonitori, le consuetudini e le superstizioni che si radicano nella logica del giocatore. Il giocatore raccoglie numerose informazioni prima di ogni seduta di gioco, queste vanno dall’informarsi sulle capacità agonistiche del cavallo, al documentarsi dal gestore del bar su quale macchinetta da più tempo non paga…
Questa affannosa ricerca di informazioni utili per la giocata fanno sentire il giocatore esperto di quel gioco, documentato a dovere e pertanto più sicuro di vincere. Fortuna e Superstizione – I momenti in cui il giocatore d’azzardo perde vengono visti come momenti di “assenza di vincite”. I giocatori si reputano persone fortunate. Quando percepiscono questo stato d’animo in maniera più forte si sentono ispirati scommettono somme più elevate. Nel giocatore si radicano molte credenze, rituali e superstizioni che vengono mantenute e scrupolosamente osservate. Es. “Vinco sempre di più quando gioco la notte”, “vinco sempre di più quando gioco sulle macchinette di questa zona”, “cambio mano (del gioco), questo mi porta fortuna”. Il giocatore è convinto che scegliendo sempre lo stesso numero c’è maggiore possibilità di vincere. Es. “Mantengo sempre gli stessi numeri, finiranno per uscire”, “sono tre volte di seguito che perdo, quindi vincerò al prossimo giro”. L’obiettivo del terapeuta deve essere quello di instillare il dubbio nelle certezze che il paziente ha attraverso il confronto con esperienze fallimentari, non vincenti. Il lavoro deve quindi essere orientato a creare DISSONANZA tra esperienze attuali ed esperienze passate. Per fare questo tipo di lavoro, come già detto, è indispensabile lavorare in una situazione “a caldo”, in cui i pensieri erronei sono evidenti, non sempre è possibile creare tale situazione in un contesto terapeutico. Ricadute e Situazioni a Rischio – L’incidenza delle ricadute nel corso di un trattamento è molto alta. Dal punto di vista clinico la ricaduta è un’occasione per far sperimentare e consapevolizzare al paziente la sua fragilità rispetto all’attività di gioco. La ricaduta fa parte di un processo normale, è bene aspettarsela nel corso di un trattamento. Ricaduta non è indice di fallimento del lavoro svolto, Ladouceur per questa ragione preferisce parlare di SCIVOLAMENTO, dal quale ci si può rialzare e ripartire. Le situazioni a rischio per un giocatore in trattamento sono tra le più svariate:
– vedere una pubblicità, un servizio alla televisione o su un giornale che parla di corse, scommesse o altro
– vivere stati d’animo spiacevoli o emozioni negative (noia, collera, ecc.)
– aver vinto il giorno precedente
– aver perso il giorno precedente
– ricevere del denaro
– aver il pensiero dei conti da pagare
– venire a sapere che la macchina del bar “è piena”, oppure che corrono nuovi cavalli
– aver bevuto alcol
Le situazioni a rischio sono onnipresenti, il paziente deve allenarsi ad identificarle per tempo. Il giocatore è convinto delle sue capacità/abilità di gestione del gioco, è importante portarlo a dubitare di queste certezze. E’ importante lavorare sui processi cognitivi prima di attivare un INTERVENTO COMPORTAMENTALE. Il terapeuta deve responsabilizzare il paziente, spingerlo ad identificare delle strategie idonee e, attraverso una forma di allenamento, ad abbandonare gli errori cognitivi. Le STRATEGIE COMPORTAMENTALI che si possono mettere in atto per evitare rischi sono:
– individuare delle soluzioni alternative per sottrarsi alle situazioni a rischio
– far gestire il denaro a un familiare
– disattivare le carte di credito
– informare gli amici dell’intenzione di smettere di giocare, ecc.
– dare al paziente un ruolo attivo nella relazione terapeutica.